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※導入店舗ごとにお申込み下さい。
※グループ設定の場合もこちらからお申込ください。
※すでにご利用中のお客様の追加申込については、管理画面の「お問い合わせ」よりご連絡ください。
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所属部署
役職
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氏名
姓
名
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氏名(カナ)
姓
名
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FAX番号
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Email
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店舗・グループ情報
(店舗グループ設定の際もこちらにご入力下さい)
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お申込種別
店舗
グループ
デモ用
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店舗・グループ名
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店舗・グループ名
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FAX番号
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Email
※会員から店舗への「ご意見・ご要望」連絡先メールアドレスとなります。
Email(確認)
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導入台数
台
※グループ設定のお申込の場合で特にリーダーが必要無い場合は、「
0
」台と入力してください。
◇
リーダー受取希望日
2010
2011
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※リーダー受取日からサービス開始となり、課金の対象となります。
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リーダーご郵送先
契約者所在地宛
店舗宛
サポート担当者情報
(ご利用店舗のタッチャンご担当者の情報をご入力下さい)
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会社・店舗名
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会社・店舗名
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(ビル・マンション・アパート名)
所属部署
役職
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サポートご担当者様氏名
姓
名
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サポートご担当者様氏名
(カナ)
姓
名
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携帯電話番号
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FAX番号
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-
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Email
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Email(確認)
携帯Email
携帯Email(確認)
お支払い方法
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料金プラン
通常プラン
レンタルプラン
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初期設定費用・初月・次月システム利用料ご入金方法
リーダー発送前に銀行振込にて入金
サポート担当者Emailアドレスへの見積書送付
必要
請求書ご郵送先
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請求書ご郵送先
※月額費用の口座振替お手続きが完了するまでのご請求書ご郵送先をご指定下さい。
契約者所在地宛
店舗宛
その他
その他の場合、ご郵送先を入力してください
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運営店舗/業種
運営店舗/業種(カナ)
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ご担当者様氏名
姓
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ご担当者様氏名(カナ)
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2010
年
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